Porque juntos somos mais fortes
A abordagem multissistémica e pluridisciplinar da Diabetes

HPA Magazine 11

Os números recentes acerca da prevalência da Diabetes continuam assustadores, levando inevitavelmente ao aparecimento de complicações macro e microvasculares, que podem levar a consequências devastadoras. 
Apesar do seguimento regular com o seu médico assistente, não deixa de necessitar da vigilância de outros especialistas, devido às diferentes complicações, mas sobretudo às exigentes abordagens em termos de diagnóstico e tratamento.
Esta foi a razão porque reunimos seis especialidades/especialistas para que em conjunto todos possam dar voz ao mote deste ano para a comemoração do Dia Mundial da Diabetes: SEJA MAIS RÁPIDO QUE O SEU RISCO.

O controlo glicémico e a necessidade de uma abordagem holística

Dr. Ricardo Louro

Médico Especialista de Medicina Interna
Responsável pela Consulta Especializada de Diabetes

A Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM) é uma doença com uma crescente prevalência (9.9% de acordo com o relatório da OCDE) e com um número importante de doentes ainda não diagnosticados. 
As normas de orientação para o diagnóstico e tratamento da doença diabética têm sido atualizadas regularmente sendo que as mais recentes publicadas em outubro de 2018 reforçam, como um dos objetivos do tratamento da DM tipo 2 a prevenção, o atraso das complicações e a promoção da qualidade de vida.
A DM tem sido encarada, desde há já algum tempo, como uma doença multidisciplinar pela sua complexa fisiopatologia e pelas múltiplas complicações que requerem a intervenção de várias áreas especializadas.
  Com o objetivo de se tratar doentes e não doenças, procura-se promover o tratamento individualizado, com agregação dos vários profissionais necessários para o acompanhamento da sua patologia e das respetivas complicações.
O doente diabético é seguido regularmente na Consulta de Diabetes com o apoio do Hospital de Dia de Diabetes e da sua equipa de Enfermagem. Associado a este controlo regular, existe ainda a Nutrição e a Fisiatria como disciplinas basilares na implementação de estilos de vida saudáveis, que são a base do controlo metabólico do doente. Este controlo metabólico visa a prevenção das complicações associadas à DM. Contudo, quando estas ocorrem, é necessário, atempadamente, promover o acompanhamento especializado para evitar o agravamento e/ou tratamento das mesmas. Em seguida, vários médicos falam das complicações da DM na sua área de especialidade e, de como as poderemos evitar, monitorizar e/ou tratar.

Atacar o temível pé diabético

Dr. César Carvalho

Médico Especialista de Cirurgia Geral

A Cirurgia Geral inclui-se entre as várias disciplinas/especialidades que contribuem para uma abordagem multidisciplinar no acompanhamento dos pacientes diabéticos, quer se trate da prevenção ou do tratamento de complicações frequentemente associados a esta patologia.
A infeção do pé diabético, uma das complicações mais temidas, é também uma das mais desafiantes no que diz respeito à sua resolução, requerendo muitas vezes uma intervenção cirúrgica rápida e adequada, de modo a remover os tecidos infetados ou desvitalizados, aumentando desse modo as taxas de sucesso e reduzindo o tempo de tratamento. 
Neste contexto, uma abordagem multidisciplinar é de extrema importância, visando não só uma referenciação precoce, mas em especial uma planificação síncrona e estruturada para otimizar a recuperação do doente, evitando em muitos casos a amputação de dedos (e por vezes de áreas mais extensas), de modo a controlar a infeção local e evitar infeções generalizadas potencialmente fatais. 
No entanto, é de suma importância ressalvar que um rigoroso controlo da glicemia se afigura como o elemento mais importante, quer no tratamento quer na prevenção destas complicações. O acompanhamento em consulta de diabetologia constitui também um componente fundamental no que diz respeito à planificação de cirurgias programadas de modo a otimizar a cicatrização e evitar infeções da ferida operatória.

Sempre sintomática?

Dr. Gonçalo Cardoso

Médico Especialista de Cardiologia

Na Europa, no ano de 2017, cerca de 700 mil pessoas morreram por complicações de DM. A maioria destas mortes foi causada por Doença Cardiovascular (por exemplo Enfarte Agudo do Miocárdio, Acidentes Vasculares Cerebrais, Insuficiência Cardíaca, etc.). Cerca de 60% dos doentes diabéticos desenvolvem Doença Cardiovascular, sendo esta frequentemente assintomática. Até 60% dos enfartes nestes doentes são “silenciosos” e muitas vezes só são detetados em eletrocardiograma de rotina.    
Em consulta de cardiologia, deve ser avaliado o risco de doença cardiovascular do doente. Com base nesse cálculo, o doente é classificado como baixo, moderado, alto e muito alto risco. A intensificação da terapêutica depende do risco do doente. Doentes com maior risco têm objetivos terapêuticos mais exigentes. Os doentes com DM e mais um fator de risco cardiovascular são classificados como muito alto risco, sendo os outros doentes com diabetes classificados como risco alto. 
A prevenção através do controlo dos fatores de risco é sempre a melhor estratégia.    

Nefropatia diabética: atuar antes da falência

Dr. Alexandre Baptista

Médico Especialista de Nefrologia

Os rins são os principais responsáveis pela manutenção do equilíbrio interno do nosso corpo. Aliás, eles são responsáveis pela eliminação das toxinas, fazem parte integrante da regulação do sangue e do osso, ajudam no controlo da tensão arterial e regulam o equilíbrio químico, além de manterem o controlo da quantidade de líquidos que existem no nosso organismo.
Quando os rins falham as toxinas acumulam-se no sangue e desenvolve-se a "Uremia". A essa condição de “falência” ou “insuficiência” chama-se Doença Renal Crónica, a qual se carateriza pela perda progressiva e irreversível da função dos rins. A diabetes, a obesidade e a hipertensão arterial são as principais causas para desenvolvimento da Doença Renal Crónica e da necessidade de diálise.
A fase inicial da Doença Renal Crónica é geralmente sem sintomas, o que faz com que grande parte da população desvalorize, ignore ou adie os cuidados a ter com a saúde dos seus rins. Esta falta inicial de sintomas resulta do facto dos rins precisarem de estar muito danificados para que os sintomas resultantes da acumulação das toxinas surjam.
Dessa forma, só na fase avançada da doença podemos encontrar como sintomas um urinar frequente (principalmente à noite), dor ou ardor ao urinar, urina rosada (com sangue) ou com espuma, inchaço dos olhos, mãos e pés ou uma tensão arterial que deixou de estar controlada. Podemos também encontrar nestes doentes já com rins muito danificados queixas, como dificuldade em dormir, cansaço fácil, fraqueza generalizada, náuseas, vómitos ou falta de apetite. Geralmente quando estas últimas queixas surgem, é significado de falência quase total dos rins. Quando os rins já não funcionam corretamente, pode ser necessário fazer diálise. Na maioria das vezes, o tratamento deve ser feito para o resto da vida se não houver possibilidade de receber um transplante renal. 
Infelizmente a única forma de se diagnosticar a Doença Renal Crónica é através de análises ao sangue e à urina, pelo que é recomendado a vigilância frequente da saúde renal.
Já o tratamento depende da fase em que os rins estejam. A principal preocupação do Nefrologista (médico das doenças dos rins) é controlar as principais doenças que podem danificar os rins, de modo a que se possa atrasar a progressão da doença. E esta preocupação estará presente ao longo de todo o acompanhamento. Numa fase mais avançada, um doente poderá inclusive receber uma injeção para controlo da anemia que, com o tempo, se desenvolve.
No fim, quer o doente quer o Nefrologista têm as mesmas expectativas. Atrasar a progressão da Doença Renal Crónica atendendo a que esta é irreversível quando alcançada uma fase moderada/avançada da mesma.

Neuropatia diabética: descrição dos diferentes tipos/modalidades

Dr. Romero Blanco

Médico Especialista de Neurologia

A DM é responsável por um conjunto de doenças do sistema nervoso periférico a que se dá o nome genérico de Neuropatia Diabética (ND). Estas neuropatias podem ser classificadas em polineuropatias (afetação simétrica e distal dos nervos periféricos) e neuropatias focais e assimétricas (mononeuropatias das extremidades ou cranianas e radiculo-plexopatias). A DM é considerada a causa mais frequente de polineuropatia nos países ocidentais. O diagnóstico das ND baseia-se nos sintomas clínicos e no exame neurológico, confirmando-se mediante o Electromiograma (EMG). Embora as causas da ND ainda sejam desconhecidas, fatores metabólicos e isquémicos parecem estar implicados no seu desenvolvimento.
Polineuropatia Simétrica Distal: considera-se a variedade mais frequente de ND, ocorrendo mais frequentemente em diabéticos (tipo I e tipo II) de longa duração. Começa por alterações sensitivas distais nos membros inferiores que podem mais tarde atingir as mãos (parestesias, dor, perda das diferentes sensibilidades), podendo ser objetivadas no exame neurológico, nomeadamente com a ausência dos reflexos aquilianos. À medida que a doença progride podem surgir défices motores também de predomínio distal nos membros inferiores. As alterações autonómicas aparecem em paralelo com a evolução da doença. Estas podem consistir em hipotensão ortostática, taquicardia, diarreia, obstipação, bexiga neurogénica, disfunção erétil e alterações da sudorese.
Radiculo-Plexopatia Lombosagrada (Amiotrofia Diabética): esta forma de ND afeta na maior parte das vezes doentes do sexo masculino com mais de 50 anos e que sofrem de DM tipo II. Não se correlaciona com o controlo da doença, nem com a sua duração. Tipicamente inicia-se de forma aguda e unilateral, com dores ao nível da anca seguidos, em dias ou semanas de paresia, de predomínio proximal assimétrico. Pode associar perda de peso grave. A recuperação da força pode demorar até 24 meses, não sendo completa na maioria dos casos.
Mononeuropatias: podem afetar os nervos das extremidades ou os nervos cranianos e, podem ser causadas por compressão (curso crónico) ou enfarte (instalação aguda). Os nervos periféricos mais afetados são o mediano no punho, o cubital no cotovelo e o ciático poplíteo externo no colo do perónio. 
As Neuropatias Cranianas mais frequentes são as do III (nervo oculomotor), IV (nervo troclear), e VI (nervo motor ocular externo) nervos, que entre outras podendo manifestar- se por visão dupla e mais raramente do VII nervo craniano (o nervo facial que permite a motricidade da face).
A prevenção e o tratamento das Neuropatias Diabéticas passam primordialmente pelo controlo glicémico rigoroso, mas uma vez estabelecida, a ND é na maioria das vezes irreversível. Dois estudos multicêntricos mostraram eficácia do ácido alfa-lipoico em reduzir os sintomas e os défices neuropáticos. Sim, é possível tratar sintomaticamente os sintomas autonómicos (hipotensão ortostática, disfunção erétil, sintomas digestivos) e a dor (pregabalina, gabapentina, duloxetina). 

Retinopatia diabética: onde o rastreio determina o futuro

Dr. Argílio Caldeirinha

Médico Especialista de Oftalmologia

É denominada vulgarmente como “diabetes nos olhos” (termo incorreto), a retinopatia diabética consiste na alteração da citoarquitetura e, consequente função das estruturas retinianas. Ocorre em resposta ao dano microvascular e subsequente inflamação. Aproximadamente 25% dos diabéticos, apresentam alguma forma de Retinopatia Diabética e destes 2-10% apresentam Edema Macular Diabético, sendo este último responsável pelo maior número de casos de baixa visão nestes doentes.
A prevenção da retinopatia diabética é lograda mediante o adequado controlo metabólico da doença por parte da equipa multidisciplinar, geralmente coordenada pelo médico especialista em Medicina Interna. Apesar dos melhores cuidados, em alguns casos mais severos, a prevenção não evitará o surgimento desta complicação (como por exemplo em pacientes com DM tipo I).
Todos os pacientes com DM tipo I devem ser alvo de programas anuais de rastreio de retinopatia diabética e, a maioria dos pacientes com DM tipo II após 5 anos de diagnóstico, passando também a vigilância anual a partir de então.
Com os métodos atuais de rastreio, o diagnóstico da doença geralmente será realizado em fases iniciais, sendo possível com planos de tratamento individualizado evitar as complicações oftalmológicas mais sérias.