Prof. Javier Gallego

Cirurgião Cardiotorácico
 

Prof. Diego Gonzalez-Rivas

Cirurgião Cardiotorácico

Cirurgia Cardiotorácia sem tubos

HPA Magazine 14

A principal vantagem da cirurgia sem intubação é evitar a morbilidade perioperatória decorrente do efeito deletério da anestesia geral e da ventilação mecânica, sendo que só existem efeitos benéficos quando se pode utilizar a ventilação espontânea, sem recurso à intubação.
Os critérios de inclusão para um procedimento uniportal sem intubação incluem todos os pacientes selecionados para os quais a redução da morbilidade da toracotomia convencional e o risco de anestesia geral intubada, podem ser reduzidos.

A escolha de uma única técnica de incisão num paciente acordado/intubado pode minimizar a invasão da cirurgia e anestesia. Chamamos a esses procedimentos uniportais de “VATS sem câmara de ar”, onde se realiza uma incisão única de 3 cm, sem tubo endotraqueal, sem cateter urinário, sem veia central e sem epidural.
Consideramos importante esta opção para pacientes de alto risco para anestesia geral intubada, como pacientes idosos ou com função pulmonar diminuída. É aconselhável realizar uma seleção cuidadosa dos pacientes, principalmente durante a curva de aprendizagem. As contra-indicações para resseções sem intubação, incluem pacientes com difícil controlo das vias aéreas, obesidade (índice de massa corporal> 30), aderências pleurais densas e extensas, pacientes hemodinamicamente instáveis, ASA> II e grandes tumores (> 6 cm).
Graças à ausência da intubação, ventilação mecânica e relaxantes musculares, os efeitos colaterais da anestesia são mínimos, permitindo que a maioria dos pacientes seja incluída num protocolo que evita a permanência em cuidados intensivos. Além disso, a resposta ao stresse cirúrgico peri operatório é também atenuada na VATS uniportal devido à redução das hormonas do stresse pós-operatório e dos mediadores pró-inflamatórios relacionados com a ventilação mecânica. O oxigénio (6-9l/min) é fornecido através de cânulas nasais ou máscara facial. O tratamento farmacológico baseia-se numa infusão controlada de remifentanil e propofol, com uma pré-medicação com midazolam (0,15-0,25mg/kg) e atropina (0,01mg/kg) 15 minutos antes da anestesia, ajustando a taxa de infusão de acordo com a agressividade que vai ocorrendo durante a cirurgia. O bloqueio intraoperatório do nervo vago é recomendado para suprimir a tosse que pode ser problemática quando se realiza a tração pulmonar e a manipulação hiliar durante a disseção.
 

Durante uma abordagem uniportal num paciente não intubado, é recomendado um bloqueio para vertebral ou infiltração intercostal sob visão toracoscópica. A importância de evitar o bloqueio torácico epidural (evitar opióides) resultará numa recuperação mais rápida, nomeadamente o retorno às atividades diárias.
As ressecções pulmonares maiores não intubadas pela técnica de VATS devem ser realizadas apenas por anestesiologistas experientes e cirurgiões toracoscópicos uniportais (de preferência bastante experientes em casos complexos ou avançados, bem como no controlo da hemorragia). Em alguns casos difíceis e imprevisíveis, às vezes é necessária a conversão intraoperatória em anestesia geral. O anestesiologista deve ter habilidade em intubação broncoscópica, colocando um tubo de duplo lúmen ou um bloqueador endobrônquico em posição de decúbito lateral.
Atualmente, a cirurgia torácica sem intubação está em evolução, desafiando os anteriores critérios de exclusão e aumentando as indicações para resseções pulmonares importantes ou até resseções traqueais e carinais, proporcionando um melhor status intraoperatório e a necessidade mínima de recuperação.

CIRURGIA CARDIOTORÁCICA: A CAMINHO DA INTERNACIONALIZAÇÃO E DA EXCELÊNCIA
Dois senhores da cirurgia cardiotorácica internacional juntaram-se nos meses de maio e junho para trocar conhecimento e inovação, mas sobretudo proporcionar mais saúde e qualidade de vida aos doentes que esta dupla – Prof. Javier Gallego e Prof. Diego Gonzalez Rivas – operou.
O Prof. Javier Gallego é o coordenador da especialidade nas unidades do Algarve e tem desenvolvido uma intensa e diferenciada atividade tanto na cirurgia cardíaca, em patologias como a estenose aórtica, quanto na cirurgia torácica, em situações como o cancro do pulmão, as deformidades torácicas (pectus excavatum e carinatum) e ainda a hiperidrose (aumento exagerado da sudorese que afeta de um modo especial as mãos, axilas e pés).
A maior parte destas cirurgias são realizadas através de técnicas minimamente invasivas, nomeadamente por técnicas percutâneas ou por vídeo toracoscopia de porta única, cujos resultados para o doente são substancialmente superiores em segurança e conforto.
Aliás, estas técnicas que revolucionaram a cirurgia torácica, têm como percussor o Prof. González Rivas, um dos mais eminentes cirurgiões cardiotorácicos do mundo.
Em 2010 González Rivas foi pioneiro na realização de resseções anatómicas uni portais (só com uma incisão) por toracoscopia vídeo assistida, tendo em 2014 realizado as primeiras cirurgias pulmonares, igualmente de incisão única em pacientes sem intubação e em respiração espontânea. É ainda o precursor na realização de resseções uniportais usando um braço robotizado articulado, sem necessidade de ajudante (primeiro caso em 2016).
O Prof. González Rivas é o fundador e o atual diretor do programa de treino em videotoracoscopia uniportal no Hospital Pulmonar de Xangai, o maior centro de cirurgia torácica do mundo (só em 2019 realizou 17.440 grandes resseções pulmonares).
Com o recente e extraordinário contributo da equipa do Hospital Particular da Madeira (ver págs. 21 e 38), a cirurgia cardiotorácica do Grupo HPA Saúde tem reunidas todas as condições para ser um centro de excelência.