Dr. Duarte Freitas 

Radiologista

Esteatose / Esteato-Hepatite:
O bom, o mau e o vilão

HPA Magazine 15

A esteatose hepática/esteato-hepatite, comummente conhecida como fígado gordo é a hepatopatia crónica mais prevalente nas sociedades ocidentais. Estima-se que a prevalência na população geral seja de 30%. 
É a causa mais frequente de alterações dos parâmetros analíticos hepáticos e uma causa frequente de pedido de exames de imagem.
Embora a esteato-hepatite seja encontrada em doentes com consumo elevado de álcool, são cada vez mais frequentes os casos não alcoólicos. 
Existem dois fenótipos de esteatose hepática não alcoólica: esteatose não alcoólica (NAFLD: non-alcoholic fatty liver disease) e esteato-hepatite não alcoólica (NASH: non-alcoholic steatohepatitis).
O fígado gordo, refere-se à acumulação de triglicéridos nas células hepáticas: os hepatócitos. O diagnóstico histológico é realizado com biópsia hepática, quantificando em grau 0 (<5% de hepatócitos contendo vacúolos de gordura), grau1 (5-33%), grau2 (33-66%), grau 3 (>66%).
A diferença histológica entre NAFLD e NASH refere-se à presença de inflamação na NASH; sendo que é a inflamação, definida pela presença de células inflamatórias nas biópsias hepáticas, que potencia a lesão hepática.
Enquanto a esteatose simples (NAFLD) tem um percurso relativamente benigno, a esteato-hepatite (NASH) tem o potencial de evolução para cirrose hepática.
A cirrose hepática representa a presença de fibrose no fígado com desorganização da sua estrutura e mais importante, da função. Complicações da cirrose incluem encefalopatia, ascite, e potencialmente hepatocarcinoma.

CAUSAS
Quando se fala de fígado gordo, a primeira associação é com o consumo de bebidas alcoólicas. Esta é uma causa reconhecida de esteatose e particularmente de esteato-hepatite.
Contudo, não é a única; 80% das pessoas com obesidade têm NAFLD. Representa também a causa potencialmente mais recuperável da doença. A dieta com redução calórica combinada com exercício físico têm um profundo impacto na melhoria e progressão da doença, particularmente, porque à obesidade se associam frequentemente hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia.
O risco cardiovascular encontra-se aumentado e é a principal causa de morte nas pessoas com NAFLD.
Em 6-26% das pessoas com NAFLD há progressão para NASH, com aumento da morbilidade e mortalidade devido à cirrose e suas complicações.
Não podendo ser exaustivo em todas as causas de fígado gordo, incluímos nesta discussão, hepatite C, doenças metabólicas, doenças do glicogénio, tóxicos e efeitos secundários de medicamentos. 

DIAGNÓSTICO
Provavelmente, o primeiro indício que o utente sofre de fígado gordo, provem das análises clínicas, com elevação das enzimas hepáticas ALT e AST. Frequentemente, seguem-se exames de imagem para melhor esclarecimento. O diagnóstico por imagem pode ser realizado por vários métodos:
Ecografia
A sensibilidade da deteção de esteatose por ecografia varia entre os 80 e 89%.
O radiologista procura o aumento do brilho do fígado, sinal da presença de esteatose.
À medida que a esteatose se agrava, ocorre o fenómeno oposto, o brilho diminui, em casos extremos, o fígado estará tão obscuro, que não terá leitura.
Para além de procurar sinais de esteatose, são também procurados sinais de doença hepática mais avançada. Em casos de cirrose, está disponível a elastografia, que permite quantificar a presença de fibrose no fígado.

TAC – Tomografia Axial Computorizada
O TAC não é o exame de primeira linha para o diagnóstico de fígado gordo, não porque não seja um método capaz, mas porque sendo um exame mais complexo, envolve radiação, e como tal, não é um bom teste de rastreio. Contudo, será uma boa opção, se o médico suspeitar de doença mais grave ou de complicações.

RM – Ressonância Magnética
A ressonância magnética é o método de eleição no diagnóstico de doenças hepáticas. À semelhança do TAC, é um exame complexo, não ideal no contexto de rastreio, mas reservado para o diagnóstico específico. As capacidades da RM permitem obter excelente caracterização tecidular e contraste de tecido superiores aos dos outros métodos de imagem. Em relação ao TAC tem a vantagem de não ter radiação. Será o método preferencial para estudar o fígado em pessoas jovens, nas quais os órgãos são mais radiossensíveis.
Usando sequências apropriadas, é possível a quantificação da gordura intracelular dos hepatócitos (Fig. 7).

TRATAMENTO
O tratamento do fígado gordo é o tratamento da sua causa. Estadios iniciais são reversíveis com a suspensão do consumo de bebidas alcoólicas, com plano de dieta estabelecida na consulta de nutrição, com controlo eficaz da diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial.
A evolução para cirrose implicará o tratamento das suas complicações e em última instância o transplante hepático.

CONCLUSÃO
Começámos o título por o bom, o mau (esteatose) e o vilão (esteato-hepatite). Mas a personagem boa nunca apareceu.  Contudo, esteve sempre connosco. É altura de a revelar.
É a ciência que fornece dados e provas, são os profissionais de saúde que acompanham os pacientes, são os meios de diagnóstico que permitem trabalhar as doenças e alterar o seu curso natural e, é acima de tudo a força de vontade de cada um, em implementar mudanças para a sua saúde.

Figura 1 (esquerda): Esteatose hepática de grau ligeiro.
Figura 2 (direita): Esteatose hepática de grau acentuado. Note-se que à exceção da eia Porta, (centro da imagem) há poucos detalhes da estrutura do fígado.
 

Figura 3 (esquerda): Neste doente, com hepatomegalia e esteatose, suspeitou-se de uma massa hepática no lobo direito.  Contudo, após a administração de contraste, verificou-se ser um padrão focal de esteatose, e não um hepatocarcinoma.
Figura 4 (direita): Neste doente, o fígado apresenta hepatomegalia, com vários nódulos hepáticos que captam o produto de contraste na fase arterial, traduzindo o diagnóstico de carcinoma hepatocelar. Para além das lesões hepáticas, apresenta também ascite no abdómen superior.
 

Figura 5 (esquerda): Sequência T1 em oposição de fase. Neste doente suspeitou-se de vários nódulos hepáticos, mas nesta sequência, o contorno dos nódulos é acentuado, traduzindo um diagnóstico de esteatose nodular, variante rara de esteatose.
Figura 6 (direita): Sequência T1 em oposição de fase. Este doente com padrão de esteatose, apresenta sinais de cirrose hepática, com hepatomegalia e contornos nodulares.

Figura 7: Resultado gráfico de sequências específicas para deteção de esteatose. Permite a quantificação da percentagem de hepatócitos com vacúolos de gordura. Neste caso o resultado foi 12-18%.