Dra. Mariana Costa

Médica Dentista

Dentist

Hipomineralização

Molar-Incisivo

HPA Magazine 19

O esmalte (camada mais externa do dente) é um tecido mineralizado, formado pela atividade celular dos ameloblastos, que no decorrer do seu desenvolvimento, estas células apresentam extrema sensibilidade a alterações sistémicas e locais originando vários tipos de anomalias. 
Estas anomalias podem ocorrer em diversas etapas da amelogénese (processo de formação de esmalte) e podem ser classificadas em hipoplasias e hipomineralizações, que por sua vez se subdividem; as hipoplasias em amelogénese imperfeita e hipoplasia de Turner e as hipomineralizações em hipomineralização molar-incisivo e fluorose.

De entre estas alterações dá-se destaque à Hipomineralização Molar – Incisivo (HMI) por ser bastante desafiante para o Médico Dentista. Esta é uma anomalia dentária descrita como um defeito qualitativo, de origem sistémica que ocorre na fase de maturação do esmalte, resultando numa mineralização insuficiente e que pode ser caraterizada por uma alteração na sua translucidez que acomete um ou até mesmo os quatro primeiros molares, podendo também estar associada a alterações nos incisivos, sendo que a sua etiologia ainda não é totalmente compreendida.
O esmalte nesta condição é mais frágil e poroso o que o torna mais passível de fratura e com maior probabilidade de desenvolver lesões cariosas. É, portanto, essencial um diagnóstico precoce, visto que a qualidade de vida do paciente depende do tratamento.
Existe uma panóplia de tratamentos para esta condição, em que a escolha deve ser definida consoante o grau, localização da HMI e tipo de paciente, sendo esta decisão realizada pelo Médico Dentista após uma avaliação criteriosa.

ETIOLOGIA
A HMI é uma condição multifatorial, em que os defeitos observados são o resultado de uma variedade de fatores que atuam a nível sistémico, onde se incluem fatores pré-natais, como tabagismo e doenças durante a gestação, perinatais (complicações neonatais, parto prematuro e baixo peso corporal) e pós-natais (desnutrição e doenças respiratórias), doenças nos primeiros três anos de vida, como por exemplo otites, amigdalites, febre alta e doenças gastrointestinais, pelo uso de medicação durante o período de odontogénese (período de formação dentária), má nutrição infantil ou até mesmo exposição ambiental em indivíduos com predisposição genética.
Sabe-se ainda que crianças que apresentem este tipo de alteração em dentes decíduos têm maior probabilidade de desenvolverem a HMI na dentição permanente.

CARATERÍSTICAS CLÍNICAS
Clinicamente, o aspeto dos elementos dentários acometidos apresenta-se sob a forma de opacidades com localização assimétrica, afetando principalmente os 2/3 oclusais da coroa e a face vestibular. A coloração do esmalte está diretamente associada ao grau de porosidade do dente e pode variar de branco/opaco, amarela ou amarelo-acastanhado, sendo que as lesões mais escuras têm um maior grau de porosidade.
Por consequência, o esmalte mais poroso é mais frágil podendo fraturar facilmente quando exposto às forças mastigatórias, ter maior predisposição para a lesão de cárie, reintervenções devido à dificuldade na aderência de materiais restauradores, apresentar hipersensibilidade dentária e alterações estéticas.

COMO SE CLASSIFICA A HMI?
Apesar da inexistência de uma classificação universal, esta alteração normalmente pode ser classificada em leve, moderada ou severa. Grau leve quando o dente apresenta descolorações, sem observação de fragmentações do esmalte nem desconforto para o paciente, sendo que o grau mais severo também apresenta descolorações, mas já acompanhadas por fragmentação do esmalte, hipersensibilidade espontânea e persistente e lesões de cáries. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A hipomineralização muita das vezes é confundida com outras alterações do esmalte como a hipoplasia, a amelogénese imperfeita e a fluorose, e por isso é necessária a realização de um bom diagnóstico pois é de extrema importância eleger a melhor conduta de tratamento.
Na fluorose pode observar-se linhas brancas e difusas, sendo a quantidade de dentes afetados dependente do tempo de exposição ao flúor. Na amelogénese imperfeita todos os dentes estão comprometidos e pode ser detetada num exame clínico de rotina. Nesta alteração existe envolvimento genético, diferente da HMI que ainda não possui uma etiologia definida. 
E por último, a hipoplasia, que é apresentada como um defeito de esmalte, mas quantitativo, o que difere da hipomineralização, podendo também ser observada ausência parcial ou total de esmalte.
 

QUE TIPOS DE TRATAMENTOS EXISTEM?
Atualmente, as possibilidades de tratamento são diversas e dependem de uma série de fatores, como a gravidade da lesão, estágio da erupção, contexto socioeconómico da criança/pais e as suas expectativas, idade e colaboração do paciente, estética pretendida, resistência do material e o equilíbrio oclusal. Estas possibilidades podem variar desde a prevenção até à restauração ou até mesmo à extração da peça dentária. 
Nas medidas de prevenção, estando numa fase precoce em que apenas se observam opacidades demarcadas e livres de hipersensibilidade, e como primeira linha de tratamento, é necessário instruir e explicar hábitos de higiene oral, por forma a reduzir o risco de cárie e a sensibilidade, reforçando a importância de escovação aplicando um dentífrico fluoretado com uma concentração de flúor no mínino de 1000 ppm associada a uma alimentação não cariogénica. Recomenda-se selantes de fissura em dentes posteriores que estejam íntegros e que não tenham sofrido algum tipo de fratura, sendo esta uma opção válida, pois tem como finalidade a prevenção do aparecimento de lesões cariosas.
Dentes que por vezes apresentam sensibilidade dentária espontânea, a aplicação de um verniz de flúor poderá ser uma medida eficaz no controlo da sensibilidade. Por vezes, quando um dente não possui condições suficientes para suportar restaurações em resina opta-se pela utilização de coroas de aço pré-formadas que auxiliam no controlo da sensibilidade e previnem a perda dentária. Em casos mais críticos, após uma avaliação de vários fatores, como o grau de destruição, idade do paciente, número de dentes envolvidos, a conduta mais adequada é a extração do elemento dentário, tendo sempre em conta a possibilidade de ocorrerem complicações futuras de caráter ortodôntico e, por isso ser necessária uma análise prévia por parte da área de Ortodontia. Quando esta hipomineralização afeta dentes anteriores, é necessário avaliar o grau de envolvimento/comprometimento estético e optar pela melhor abordagem. Atualmente o uso de um infiltrante resinoso ICON tem demonstrado ser uma boa opção de tratamento para lesões de esmalte superficiais.
Reforçando sempre que é necessário avaliar cada criança, de modo a escolher a melhor técnica a implementar e aconselhar consultas periódicas com o seu Médico Dentista. 

CONCLUSÃO
Durante a erupção dos elementos dentários, a superfície hipomineralizada é muito suscetível à cárie e à erosão, e por isso são importantes o diagnóstico precoce e a clarificação dos pais sobre a hipomineralização molar-incisivo, por forma a implementar medidas de higiene oral e uma dieta não cariogénica que permitam a remineralização das superfícies dentárias.
Apesar de nos últimos anos se ter observado um aumento de casos de HMI, ainda não existe uma clarificação quanto à sua etiologia e quanto ao protocolo que deve ser seguido, sendo este melhor definido pelo Médico Dentista, após diagnóstico diferencial e avaliação dos vários fatores que podem prejudicar a escolha e consequentemente o sucesso do tratamento.
Sabe-se que as crianças que apresentem HMI devem ser consideradas pacientes de alto risco de desenvolvimento de cárie e por vezes, exibem problemas de comportamento, que estão relacionadas com o medo e a ansiedade, devido à execução ou tentativa de execução de tratamentos dentários, já que nestes casos a anestesia local não proporciona um bloqueio minimamente adequado das estruturas nervosas para existir a ausência total de dor durante a realização destes, sendo por vezes necessário recorrer à sedação consciente como adjuvante no tratamento.
Todas as crianças devem ser monitorizadas regularmente através de consultas de controlo em Medicina Dentária, sendo bastante pertinente que exista um controlo mais exigente de pacientes com HMI, onde é necessário implementar medidas de higiene oral rigorosas de forma a conseguir-se uma boa colaboração e maior controlo desta patologia.