Dr. Tiago Moura 
Mendonça

Médico Urologista

Tratamento das infeções urinárias recorrentes na mulher

HPA Magazine 13

As infeções do trato urinário recorrentes (ITUr) constituem uma patologia altamente prevalente na população feminina, afetando mulheres independentemente da sua idade, raça, condição socioeconómica, nível educacional ou orientação sexual. São definidas pela ocorrência de três episódios sintomáticos de infeção urinária por ano, ou dois episódios nos últimos seis meses. Os sintomas típicos incluem ardor ao urinar, aumento da frequência das micções, imperiosidade (urgência) urinária, dor na região suprapúbica ou presença de sangue na urina. O diagnóstico de infeção do trato urinário deve sempre ser confirmado com um exame direto e microbiológico cultural da urina.
Estima-se que 50-80% das mulheres terão pelo menos um episódio de infeção urinária na vida. Destas, 20-30% vão sofrer uma recorrência, das quais cerca de um quarto vão sofrer episódios subsequentes.
As ITUr causam impacto significativo na qualidade de vida das doentes e são geradoras de elevados custos para os sistemas de saúde, assumindo relevância para diferentes especialidades médicas, como a urologia, ginecologia, medicina interna, geriatria ou infeciologia.

// Fatores de risco

São fatores de risco para as ITUr as mulheres em pré-menopausa:

• atividade sexual;
• uso de espermicida;
• novo parceiro sexual;
• história materna de infeções urinárias de repetição;
• história de infeções urinárias na infância;
• fenotipo secretor do antigénio AB0 (grupo sanguíneo).

// Após a menopausa, são considerados

Os seguintes fatores de risco:

• história prévia de ITUr;
• incontinência urinária;
• vaginite atrófica por défice de estrogénios;
• cistocele (prolapso da bexiga);
• resíduo pós-miccional elevado;
• fenotipo secretor do antigénio AB0 (grupo sanguíneo);
• deterioração do estado geral (doentes idosas e institucionalizadas).

// Tratamento

As doentes com ITUr chegam muitas vezes à consulta de Urologia após meses ou anos de sofrimento causado pela repetição dos episódios infeciosos, consecutivamente tratados com diferentes regimes antibióticos e com estratégias de prevenção mais ou menos adequadas.
É notória a existência de ideias pré-concebidas na população em geral, bem como na comunidade médica, relativas à prevenção das ITUr. Não raras vezes, estes conceitos carecem de fundamentação científica, razão porque os iremos rever seguidamente, de forma breve.

/ Hábitos Comportamentais e de Higiene 

As medidas de higiene recomendadas para a prevenção das ITUr derivam frequentemente do mero senso comum, já que - pela sua própria natureza - não se prestam a ser avaliadas em estudos científicos que mostrem ou refutem inequivocamente a sua eficácia. Tais medidas incluem, entre outras:

• ingerir um volume elevado de líquidos regularmente, para manter um bom débito urinário;
•  realizar uma micção precocemente após o coito;
• evitar a disrupção da flora vaginal com produtos de higiene local agressivos;
• evitar cursos prolongados de antibióticos de largo espectro, excepto se estritamente necessários;
• fazer uma limpeza correta após a micção e/ou dejeção, evitando a contaminação fecal (“de frente para trás”);
• controlar a glicémia em doentes diabéticas.

/ Arando (Cranberry)

Os produtos contendo arando (Vaccinum macrocarpon) têm sido, desde há muitos anos, utilizados na prevenção e até tratamento das infeções urinárias. O seu perfil de efeitos secundários é bastante favorável, o que torna a sua utilização apetecível. No entanto, a evidência científica que apoia esta prática é bastante limitada, e os resultados dos estudos são contraditórios. Uma extensa meta-análise publicada em 2012 e que envolveu mais de 4.000 doentes não mostrou qualquer benefício destes produtos, e a Associação Europeia de Urologia não faz qualquer recomendação a favor ou contra o seu uso.

/ Uso Tópico de Estrogénios 

As alterações hormonais resultantes da menopausa, nomeadamente o hipoestrogenismo, condicionam diversas alterações no microambiente vaginal: atrofia da mucosa, aumento do pH e alteração da flora microbiana comensal, normalmente dominada pela presença de Lactobacillus. Tais alterações aumentam o risco de colonização por espécies bacterianas patogénicas. A utilização de estrogénios tópicos, ao inverter as alterações acima referidas, está associada à diminuição da incidência de infeção do trato urinário em mulheres após a menopausa. Curiosamente, os estrogénios administrados por via oral não mostraram qualquer benefício neste contexto.

/ D-Manose

A D-Manose é um açúcar simples, excretado pela urina, que previne a adesão das bactérias ao revestimento interno da bexiga. Um estudo recente mostrou que uma dose diária de 2g é tão eficaz como uma dose baixa diária do antibiótico nitrofurantoína na prevenção de ITUr. Estes resultados são promissores, mas ainda escassos para produzir uma recomendação para o seu uso. A D-Manose está amplamente disponível no mercado, em diferentes formas, e não carece de receita médica.

/ Vacinas

Outra alternativa frequentemente utilizada em doentes com ITUr é a imunoprofilaxia. O Uro-Vaxom® é uma vacina bacteriana oral, composta por extratos da parede celular da bactéria Escherichia coli, que causa 80-90% dos casos de infeção urinária adquirida na comunidade. Tal como acontece com qualquer outra vacina, o seu mecanismo de ação envolve a estimulação dos sistemas de defesa naturais do hospedeiro.
Existe evidência científica de boa qualidade que indica que esta vacina é mais eficaz do que o placebo na prevenção de recorrências, pelo que o seu uso pode ser recomendado.

/ Probióticos

Teoricamente, uma das formas de influenciar positivamente a composição da flora vaginal é administrar probióticos exógenos (bactérias vivas) que tenham um efeito benéfico no hospedeiro. Os probióticos contêm em regra Lactobacillus, e a colonização da mucosa vaginal com estas bactérias comensais impediria a proliferação de espécies causadoras de doença.
Infelizmente, os resultados dos estudos em maior escala não têm demonstrado uma eficácia convincente destes produtos na profilaxia das infeções, pelo que se aguardam estudos adicionais neste campo.

/ Antibióticos

A antibioterapia é o método mais eficaz para a prevenção das ITUr. Os antibióticos podem ser administrados quer de forma contínua, em baixa dose, por períodos mais prolongados (6 a 12 meses), quer em doses mais elevadas, isoladamente, após a atividade sexual (profilaxia pós-coital). Esta última estratégia adequa-se melhor aos casos em que há uma relação evidente entre a atividade sexual e o aparecimento das infeções.
Os fármacos utilizados mais frequentemente são a nitrofurantoína, o cotrimoxazol, a fosfomicina e as cefalosporinas de primeira geração.
A profilaxia antibiótica apresenta, porém, algumas desvantagens, entre as quais se destacam a possibilidade de recorrência das infeções após a suspensão do tratamento, e a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos associados à toma dos fármacos.

// Sumário

As doentes que se apresentam com ITUr devem ser aconselhadas a adoptar determinados hábitos comportamentais e de higiene que possam reduzir a possibilidade de contrair infeções do trato urinário.
Devem ainda ser privilegiadas as medidas que não envolvam a toma de antibióticos, e que por vezes são suficientes para prevenir episódios futuros de infeção. As mulheres na pós-menopausa devem ser medicadas com estrogénios tópicos.
Em caso de falência destas medidas, a opção por um regime de profilaxia antibiótica (contínua ou pós-coital) deve ser fortemente considerada.

Bibliografia
· Bonkat G. et al (2019). EAU Guidelines on Urological Infections. In EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
· Sihra N. et al (2011). Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nature Reviews Urology. 59, 645–651.
· Smith A. et al (2018). Treatment and prevention of recurrent lower urinary tract infections in women: a rapid review with practice recommendations. J Urol. 200, 1-18.